운동성 말 장애(Motor speech disorder)중 마비 말 장애(Dysarthria)에 대해서 알아보자

지금껏 굉장히 많은 수업을 들어왔는데, 성적이 걱정했던 것 보다는 비교적 선방하고 있었다. 그런데 유일하게 나에게 C+을 안겨준 수업이 있었으니 바로 이 Motor Speech Disorder쪽이었다. 한국말로는 운동성 말 장애. 희한하게도 해부학(Anatomy), 신경학(Neurology) 쪽으로 들어가면 알아듣기가 어렵고 버거웠다. 강의를 하다가 다른생각이라도 해서 놓치면 다른 수업들은 슬라이드를 나중에 보고 따라갈 수 있지만 이런 수업들은 사실 쉽지 않다. 그래서 몇번이고 최대한 보려고 노력하지만 처음에는 잘 이해되지 않았고 몇번의 노력이 들어가야지만 이해가 조금씩 되곤 했다. 

그래서 방학이고 사실 시간은 많이 없지만 틈나는대로 이곳에 한국말로 적어보면서 정리를 해놓자는 생각이 들었다. 그래야 기억도 오래가고 이제 얼마남지않은 졸업시험을 위해서라도 이번기회에 한번 정리를 해보자는 마음이 컸다. (명확하게 정리가 되어 있지 않아서 마음속에 항상 큰 짐처럼 자리잡고 있기 때문에) 

기본부터 충실히 해보자

Motor Speech Disorder란 무엇인가?

중추(central) 혹은 말초(peripheral) 신경계의 손상으로 신경계가 관장하는 말 산출 근육의 근력이나 근긴장이 약해지거나 마비(마비말장애), 근육들 간에 서로 협응이 잘 안되어 말 산출이 원활하지 못하게 되는 증상 속도, 강도, 범위, 시간, 정확성 등에서 문제(말실행증)가 생긴 장애를 뜻한다. 한마디로 MSD는 큰 개념이고 그 밑에 흔히 아는 Dysarthria와 AOS (Apraxia of Speech)가 있는 것이다. 

Assessment of Dysarthria (마비말장애의 평가)

Speech, 즉 말이라는 것은 쉽게 하는 것 같아도 1초에 최대 14개의 서로다른 소리들이 Cranial Nerve(뇌신경)와 Spinal nerve(척수신경)들의 명령으로 100개가 넘는 근육들의 조합으로 만들어지기 때문에 평가라는게 상당히 어렵다. Dysarthria는 많은 종류가 있는데 이것을 구분하기 위해서 Auditory-Perceptual Evaluation을 사용한다.

Auditory-Perceptual Evaluation는 Dysarthria의 종류를 파악하기 위해서 두드러지는 특징을 여러가지 방법으로 측정하는 것을 말하는데, 방법은 2가지가 있다. Oral mechanism exam(Non-speech)과 Speech exam.

 1. Oral Mechanism Exam

흔히 미국에 있는병원에가면 기본적으로 Physical Test를 한다. 다리를 들어보게하고 고개를 좌우로 움직여보게 하고 눈동자를 움직이는 등의 요구를 의사가 하게 된다. 그것과 유사한 형태로 주로 입주변의 근육들, 특히 턱, 혀, 치아 등의 운동성 여부를 파악하는 것인데, 세분화해보면 아래와 같다.

- 6가지 주된 운동 특성

(Symmetry): essential: 얼굴전체의 균형 
a. Strength: 힘이 전체적으로 없는지 혹은 점차 줄어드는지
b. Speed of movement: 속도가 줄었는지 (Hypokinetic dysarthria의 경우에만 증가)
c. Range of motion: 움직임의 범위가 줄어들었는지 (Hyperkinetic dysarthria의 경우에만 증가)
d. Steadiness: 일정한 리듬으로 움직이는지 아닌지
e. Tone: 톤이 올라갔는지 내려갔는지 혹은 일정하지 않은지
f. Accuracy: 일정하게 정확한지 아닌지

- Physical Mechanism Tasks: 가만히 있는 상태 혹은 움직이는 상태를 측정

a. Lower face(얼굴 아랫부분)와 Lips(입술): 얼굴의 형태가 좌우대칭인지, 근육의 강도와 톤이 정상인지, 움직이는데 있어 제한이 있는지 측정
b. Jaw Muscle(턱 근육): 입을 크게 벌렸을때 한쪽 방향으로 턱이 돌아가는지, 힘없이 늘어져 있는지, 좌우로 턱을 움직일 수 있는지, Clinician이 억지로 열고자 했을때 환자가 계속 턱을 닫을 수 있는지 (힘이 충분한지)
c. Tongue Muscle(혀 근육): 혀의 사이즈, 앞으로 완전 내밀수 있는지, 윗 입술을 혀로 댈 수 있는지, 양 옆, 위아래로 움직일 수 있는지 등
d. Velum(연구개): 연구개가 좌우대칭인지, 환자가 '아'하고 소리 낼때 연구개가 대칭적으로 올라가는지, Pharynx(인두)를 만졌을때 구개 반사가 일어나는지 등
e. Larynx(후두): 후두는 곧바로 관찰할 수 없으니 laryngoscope라는 현미경을 이용해야함, 환자가 거친 기침소리를 낼수 있는지, glottal stop sound를 만들 수 있는지 (힘이 없거나 공기가 빠지는 소리가 나면 안됨)

 2. Speech tasks

말을 생성할 때 필요한 5가지 요소들을 평가하는 것이 두번째 방법인데 이는 아래의 5가지 분야로 나뉜다.

- Respiration(호흡): 말을 할때 필요한 충분한 호흡이 공급이 되는지, 신경에 데미지가 있는 경우 근육의 약화로 폐로 들어가고 나가는 공기의 움직임이 약해져서 말할때 호흡이 달리는 증상이 생긴다. (짧은 발화, 약한 소리나 거친소리)
- Phonation(발성): 성대가 완전히 열리고 닫히는지, 충분한 Subglottic air pressure가 있는지, 신경의 데미지는 성대 근육의 약화를 일으켜 여러가지 문제를 일으킨다. (Flaccid, Spastic dysarthria, Neuromotor damage to laryngeal muscle)
- Resonance(공명): 구강 혹은 비강중 적절한 위치에서 공명이 이뤄지는지, 발화중에 연구개가 잘 올라가고 내려가는지 등 (주로 hypernasality나 hyponasality로 나타난다.)
- Articulation(발음): 조음기관이 적절한 위치, 속도, 강도로 움직이는지 (조음기관: 입술, 혀, 아래턱, 연구개 등) 
- Prosody(운율): 발화의 강세, 억양이 의미를 전달하는데 문제가 없는지 (주로 pitch나 소리의 크기, 리듬 등에 문제가 생긴다.)

위의 것들을 측정하기 위해서 하는 몇가지 Task들이 있는데 그 중 2가지를 살펴보자. (흔히, Diadochokinetic rates라고 한다.)

- Alternating Motion Rates (AMRs): 발화속도나 일관된 정도, 반복되는 조음기관의 움직임을 관찰, /pa/, /ta/, /ka/를 계속 반복해서 말하게끔 한다. 

- Sequential Motion Rates (SMRs): 일정한 순서로 나열되어 있는 음절을 조음기관이 빠르게 움직이며 발화할 수 있는지 관찰, 2~3개의 소리를 묶어서 만든다. /pata/, /taka/, /pataka/ 등 (SMR이 더 높은 motor planning/programming 능력을 필요로 한다.)