Cranial Nerves 손상에 따른 언어장애/검사 방법

Cranial Nerves는 뇌간에서 나오는 열두 쌍의 신경으로, 머리와 목 부위 및 각 장기들로 연결되어 감각과 운동 기능을 담당한다.

이제 마지막 학기만 남았다. 마지막은 실전훈련과 더불어서 최종 지식을 점검하는 수업이 기다리고 있다. 아이들을 주로 상대하는 집에서 가까운 센터에서 Externship을 하면서 마지막 수업을 듣고 최종적으로 시험과 Oral Defense라고 불리는 인터뷰를 마치고 나면 나의 기나긴 여정의 끝이 어느정도 보이게 된다.

마지막 Oral Defense와 시험을 대비해서 배운것을 정리해보자. (한국어로 정리해놓으면 조금 기억이 오래갈 것 같다.)

그 중에서 가장 잘 물어보고 또 외우기 어려운 Cranial Nerves에 대해서 정리하고자 한다. Cranial Nerves는 총 12개의 신경이지만 그 중 언어에 직,간접적으로 관여하는 기관(주로 얼굴근육, 혀, 인후두 등)들을 관장하는 몇가지 신경에 대해서 알아보자. 

1. CN 5: Trigeminal (5번 뇌신경)

 

5번 뇌신경은 Mixed Nerve라고도 하는데 뇌교로부터 연결되있는 운동과 감각기능의 역할을 하는 신경이다. 
3가지로 구분하는데 흔히 'Branches(가지)' 라고 불린다.

Ophthalmic - 감각신경, Maxillary - 감각신경,  mandibular - 운동, 감각신경의 혼합형으로 주로 저작(씹는)운동 근육과 전복근의 근육신경을 자극한다.

a. 5번 뇌신경의 기능
주로 저작운동, 조음(Articulation), 설골후두(Hyolaryngeal)의 상승, 연구개(soft palate)의 긴장과 폐쇄, 얼굴과 치아, 잇몸 그리고 혀 앞쪽 2/3부분의 감각에 관여하며, 마지막으로 아랫턱을 여는 근육을 조절한다. 

b. 5번 뇌신경 테스트방법

1. 환자가 입을 다물었을때 턱근육을 만져본다. - Lower Motor Neuron (하위운동신경원)이 손상되었을 경우 손상된 쪽의 부피와 탄력이 감소되었음을 알 수 있다.

2. 턱에 힘을 주고 닫을 수 있는지 본다. - 환자가 중간정도의 저항을 이겨내고 턱을 닫을 수 있어야 한다.

3. 턱에 힘을 주고 자유롭게 열 수 있는지 본다. - LMN에 병변이 있는 경우 약한 쪽으로 턱이 틀어지는 것을 볼 수 있다.

4. 턱에 힘을 주고 양쪽으로 움직일 수 있는지 본다. - LMN에 병변이 있는 경우 양쪽 근육의 소실과 병변의 반대쪽 방향으로의 움직임을 어려워 할 수 있다.

c. Unilateral (일측의, 한쪽방향의) Upper Motor Neuron(UMN, 상위운동신경원) 손상 - 양쪽으로 자극되는 특성 때문에 근육의 장애가 심각하지 않다 하지만,
Bilateral UMN 손상의 경우
Bilateral hyperrtonia, Slow movements , restricted jaw opening/closing, reduced hyolaryngeal elevation의 증상이 나타날 수 있다.

d. Unilateral (일측의, 한쪽방향의) Lower Motor Neuron(LMN, 하위운동신경원) 손상 - 턱을 여는 도중 아랫턱이 마비되거나 마비되는 쪽으로 편향될 수 있다. 근육의 긴장저하 및 위축이 나타날 수 있고 Hyolaryngeal(설골후두) 상승에 어려움이 있을 수 있다.
Bilateral LMN 손상의 경우
Bilateral hypotonia, significantly impaired jaw opening/closing, significantly impaired hyolaryngeal elevation의 증상이 나타날 수 있다.

2. CN 7: Facial (7번 뇌신경)

 7번 뇌신경은 역시 Mixed Nerve로 뇌교의 아래쪽에 위치해 있다. 기능적으로 3가지 요소로 구분되는데,  특별 감각으로는 맛을, 운동으로는 얼굴 표현근육과 중이의 근육, 뒤쪽 복근, 넓은 목근 등에 관여한다. 

a. 7번 뇌신경 테스트방법

얼굴의 대칭을 살펴본다. - 코입술 주름이 펴져있는지, 아래 얼굴 1/4부분이 흘러내리는지, 이마가 평평한지

얼굴 위쪽과 아래쪽 얼굴의 운동기능을 테스트한다.
1. 이마에 주름을 만들수 있는지
2. 두 눈을 꽉 감을 수 있는지
3. 웃는 얼굴로 입술을 펼 수 있는지 앞으로 내밀 수 있는지
4. 입술을 누르는 힘에 저항하거나 볼에 공기를 넣고 반대되는 힘에 저항할 수 있는지

b. Unilateral (일측의, 한쪽방향의) Upper Motor Neuron(UMN, 상위운동신경원) 손상 - 양측으로 자극이 일어나기 때문에 위쪽 얼굴의 약화는 나타나지 않는다. 정상적으로 즉흥적인 감정의 변화에 의한 웃는 얼굴을 할 수 있다. 하지만
병변의 반대쪽 얼굴의 1/4 부분이 마비가 나타난다.

Bilateral UMN 손상의 경우
얼굴 전체에 Spastic paralysis(경련성 마비) 의 증상이 나타날 수 있다.

c. Unilateral (일측의, 한쪽방향의) Lower Motor Neuron(LMN, 하위운동신경원) 손상 - 병변과 같은 쪽의 얼굴 절반에 마비가 나타난다.
Bilateral LMN 손상의 경우
얼굴 전체에 Flaccid paralysis(이완성 마비) 의 증상이 나타날 수 있다.

3. CN 9: Glossopharyngeal Nerve (9번 뇌신경)

운동 촉진: Stylopharyngeus, 맛&일반적인 감각: 혀의 뒤쪽 1/3, 구개반사를 중재

a. 9번 뇌신경 테스트방법

- 9번 뇌신경은 다른 신경보다 테스트하는 것이 어렵다고 한다
- 혀의 뒤쪽 1/3의 맛과 감각 테스트
- 인뒤 벽의 뒤쪽을 자극함으로써 구개반사를 테스트 해본다
* 만약 환자가 인두벽에 감각을 느끼지만 구개반사를 보이지 않으면 10번 뇌신경에 문제가 있음을 알 수 있다.
* 만약 환자가 인두벽에 감각을 느끼지 못한다면 9번 뇌신경에 문제가 있음을 알 수 있다.

4. CN 10: Vagus Nerve (10번 뇌신경)

10번 뇌신경 역시 Mixed nerve이며,

운동쪽으로는 주로 Palatal muscles(구개근육), Pharyngel constrictors(인두수축근), Intrinsic laryngeal muscles via​ Recurrent laryngeal nerve, Superior laryngeal nerve 등에 관여한다.

감각쪽으로는 Supraglottic structures, 성대와 infraglottic structures, pharynx, base of tongue의 감각에 관여한다.

평상시 연구개는 대칭의 모습이지만 한쪽 측면이 마비가 되거나 양쪽이 전부 내려앉은 모습이 보인다.

a. 10번 뇌신경 테스트방법

Palatal function (구개 기능) 테스트 (윗 그림 참조)

1. 평상시에 구개가 올바르게 대칭으로 되어 있는지 체크
2. 환자가 '아' 하고 소리를 내는 동안 구개의 움직임을 체크
3. 구개반사를 살피고 구개반사시 강도나 대칭을 체크

Laryngeal function (후두 기능) 테스트

1. 음성 퀄리티 들어보기 - 숨이 많은 소리나 거친 목소리 등을 포함하여 소리가 약해져 있음을 들을 수 있다.
2. 기침을 해서 Clear Throat을 할 수 있는지 체크한다 - 기침소리 등이 약해져 있는지 들어본다
3. Superior laryngeal nerve exterior branch (상후두신경 외가지 손상) - 낮은 습관성 음높이, 음높이 증가 불능

b. Unilateral (일측의, 한쪽방향의) Upper Motor Neuron(UMN, 상위운동신경원) 손상 - 양측으로 자극이 일어나기 때문에 역시 특별한 눈에 띄는 증상은 없다. 
Bilateral UMN 손상의 경우 끊기거나 긴장된 음성 퀄리티의 경향을 보이며, Hypernasality (과비성성, 콧소리 과다증)의 결과로 이어지기도 한다.

c. Unilateral (일측의, 한쪽방향의) Lower Motor Neuron(LMN, 하위운동신경원) 손상 - 병변과 같은쪽에 증상이 나타남

Unilateral palatal weakness(일측성 구개 약화), Unilateral vocal fold paresis/paralysis (일측성 성대 마비)

Bilateral LMN 손상의 경우
얼굴 전체에 Flaccid paralysis(이완성 마비) 의 증상이 나타날 수 있다.

Velopharyngeal closure 또는 Laryngeal Function을 평가하기 위해서는 말소리나 음성 데이터로는 불가능하고 반드시 직접적인 Videonasendoscopy, videofluoroscopy, 또는 videostroboscopy등을 해야한다.

5. CN 11: Accessory Nerve (11번 뇌신경)

11번 뇌신경은 엑세서리 신경이라고도 불린다. 10번과 결합되어 운동신경의 보조적인 역할을 하고 구개와 인두근의 운동신경에 관여한다. (때문에 연구개 마비로 증상이 나타난다.)
또한 intrinsic laryngeal muscle의 운동 자극에 관여해서 성대마비(vocal fold paresis)로 증상이 나타나기도 한다.

11번 뇌신경은 10번과 따로 떼서 평가나 테스트를 진행할 필요가 없다.

6. CN 12: Hypoglossal Nerve (12번 뇌신경)

운동신경은 Intrinsic tongue muscle과 Extrinsic tongue muscle, 모든 infrahyoid muscle과 2개의 suprahyoid muscle에 영향을 미친다.

신경 자극이 혀의 반대쪽으로 근육으로 이뤄짐(Contralateral innervation to muscles of tongue protrusion)

* UMN의 경우 반대쪽으로 나타나고 LMN의 경우 같은쪽으로 증상이 나타남 

a. 12번 뇌신경 테스트방법

Fasciculations(근섬유다발수축)을 관찰한다면 - LMN 손상이며 평상시 상황에서 수축이나 떨림, 불규칙적인 움직임이 일어나는지 관찰한다.

무엇보다도 혀를 내밀었을때 좌우에 치우치지 않고 대칭인지 확인해야하는데,
보통 혀는 약한쪽으로 휘어지게 되어있다.

만일 LMN이 병변이라면 혀는 같은 쪽으로 휘어지고 UMN이라면 반대쪽으로 휘어진다. 
Bilateral LMB (brainstem) 손상: speech, mastication, swallow에 큰 손상이 있을 수 있다.

12번 뇌신경 운동 신경 테스트

1. Range of Motion과 혀 끝 정확성 체크: 혀를 양쪽 끝으로 움직여보고 혀끝을 윗입술, 치아등으로 움직여본다
2. 혀를 올렸을 때 대칭으로 움직이는지 확인
3. 혀가 저항을 이겨내는 강도 체크